Genere 

Anno di nascita 

Regione di provenienza 

Quante volte hai consumato cinque o più "bevute" di fila? (Per "bevute" si intende un bicchiere di vino (circa 15 cl), una bottiglia/lattina di birra (50 cl), un bicchierino di liquore (5 cl) e un cocktail 25 cl) 

Negli ultimi 12 mesi 

Negli ultimi 30 giorni 

Se pensi a tutte le occasioni durante le quali, nel corso degli ultimi 12 mesi, hai consumato alcol (birra, vino, superalcolici, ecc,) indica quante volte lo hai fatto: 

per meglio goderti una festa 

perché aiuta se si è nervosi 

per tirarti su di morale quando sei giù 

perché ti piace la sensazione che provi 

per essere ubriaco/a 

perché è più divertente quando in compagnia 

perché ti piacerebbe far parte di un certo gruppo 

perché così le feste sono più belle 

per dimenticare i tuoi problemi 

semplicemente perché ti piace 

perché tu possa piacere agli altri 

per non sentirti escluso/a 

Con che frequenza assumi bevande alcoliche? 

Quando bevi, quante bevande alcoliche assumi in un giorno? 

Quante volte ti è capitato di assumere più di 6 bevande alcoliche in una singola occasione? 

Quante volte durante l'ultimo anno ti è capitato di non riuscire a smettere di bere una volta iniziato? 

Quante volte durante l'ultimo anno non sei riuscito a portare a termine qualcosa a causa del bere? 

Quante volte durante l'ultimo anno hai sentito la necessità di bere di prima mattina, dopo esserti precedentemente ubriacato? 

Quante volte durante l'ultimo anno hai provato un senso di colpa o rimorso dopo una bevuta? 

Quante volte durante l'ultimo anno sei stato incapace di ricordare quanto successo la notte precedente a causa del bere? 

Tu o qualcun altro sei/è stato danneggiato a causa del tuo bere? 

È capitato che un tuo parente, un amico o un medico si sia preoccupato della tua tendenza a bere o ti abbia consigliato di smettere?